Nom et prénom *
Date de naissance
Téléphone *
Adresse e-mail *
Adresse postale
Situation familiale
Enfants
Profession
Médecin traitant
Spécialistes
Listez vos antécédents médicaux / chirurgicaux :
Traitements (nom et dosage) :
Compléments alimentaires (marque et dosage) :
Si oui, laquelle et depuis combien de temps :
Si oui, lesquels :
Avez-vous des problèmes digestifs (brûlures d’estomac, reflux gastrique, ballonnements, gaz) ?
Poids actuel
Taille :
IMC :
Tour de taille :
Poids maximum :
Poids minimum :
Poids de forme :
Histoire du poids :
SI oui, quel résultat avez-vous obtenu ?
Si oui, combien de pas / kilomètres / temps par jour ou semaine ?
Si oui, lesquelles et combien de fois et temps par semaine :
Petit déjeuner :
Collation (matinée) :
Déjeuner :
Collation (après-midi) :
Dîner :
Collation (soirée) :
Quelles matières grasses utilisez-vous pour cuire et assaisonner ?
Quelle quantité d’eau buvez-vous par jour :
Si oui quelle quantité par jour :
Si oui, quelle quantité par jour / semaine :
Quelle quantité d’alcool buvez-vous par jour / semaine / mois :
Merci d’avoir rempli ce questionnaire.
Si possible, pesez-vous chez vous le matin à jeun avant votre rendez-vous.
Apportez votre dernier bilan sanguin.
